神经性嗓音障碍：痉挛性发声障碍嗓音康复

痉挛性发声障碍（Spasmodic Dysphonia, SD）发声时喉部一块或多块肌肉非随意的痉挛，导致痉挛样发声，伴有发声中断。最常见于30-50岁人群，女性多见，工作积极、强度较大，因言语表达要求高（律师、教师、播音员等）而产生障碍。

痉挛性发声障碍是一种喉部局灶性肌张力障碍,属于神经性嗓音疾病。根据肌张力所在喉内肌障碍不同，分为内收型、外展型、混合型，临床主要以内收型最为常见、约占80％。发声时喉内肌出现不自主痉挛，可导致发声中断、发声费力、声音紧、起音困难等。

不同类型的痉挛性发声障碍临床表现各异。内收型发声障碍表现为音质、音韵及流畅性的改变, 发声时音质紧张、震颤, 不随意的语音阻塞、言语中断。外展型发声障碍表现为发声响度不够, 声音低哑、震颤, 气息声明显甚至失声, 发声时外展肌痉挛导致瞬间声门不能关闭, 声门裂变宽。

目前痉挛性发声障碍的发病机制不清,可疑的发病机制包括神经系统障碍、精神心理障碍、基因突变和表达异常等。动态喉镜、声学分析、空气动力学等临床检查的综合评价能够有效提高该病的诊出率。常用治疗方式包括肉毒素注射、甲状软骨成型术的手术治疗、神经疾病的药物治疗、必要的心理辅导和嗓音训练。嗓音训练可以作为肉毒素注射期间的辅助训练方式，能起到疗效增益的作用，同时可能有效延长下一次注射的间隔时间。

以最常见的内收型痉挛性发声障碍为例，其喉部肌肉痉挛使声带过度紧绷内收，会导致患者的基频微扰Jitter、幅度微扰Shimmer等指标出现问题，造成声音嘶哑，可以采用嗓音训练开展康复。嗓音训练是一种非倾入性康复治疗方法，是治疗嗓音疾病的重要手段之一，可以通过科学的嗓音卫生保健和发声训练优化发音方式、建立科学的发音习惯，使得发音时喉部肌群得到放松，缓解痉挛性发声障碍患者的发音费力和用嗓疲劳。

以内收型发声障碍为例，如图的患者是一位32岁的女性，13年前因工作心理压力较大、无人诉说，突然出现声音时断时续、存在紧张和粗糙声。主诉为发声紧张、声音粗糙、时有中断，在压力紧张时会加重。经过多轮寻医康复后未果，给予客观声学评估后发现其MPT较短、言语方面音调偏高，嗓音方面中度粗糙声、中度嘶哑声。

内收型-痉挛性嗓音障碍患者嗓音音质评估结果

痉挛性发声障碍的诊断需结合病史、主观听觉诊断和喉镜检查，必要时需加做动态喉镜。在使用电子喉镜检查时，内收型痉挛性发声障碍的患者轻度会存在声带震颤或内收，杓区过度内转，声带的前后径缩短，室带不同程度的内收超越；重者声门上部强烈缩窄，遮挡声带。而外展型的患者可见声带的不随意性外展，特别是在发/p/、/t/、/k/等辅音时更加明显。当使用动态喉镜检时，可以看到患者声带粘膜波不规则，呈颤动状，声门闭合不良，可有平行状小裂隙。喉镜及电子动态喉镜的结果可以用于康复过程的动态监控。

痉挛性发声障碍喉镜检查图

痉挛性发声障碍目前难以根治，治疗方法多以改善症状、提高患者生活质量为主，对于内收型SD的患者可以采用嗓音训练，教会患者放松喉部肌肉，避免喉部肌肉过度紧张而导致症状加重，也可以作为A型肉毒素治疗后的辅助治疗方法。嗓音训练的核心是促进声带和喉部肌肉的放松以及改善嗓音音质，按照“声带放松——建立正确的起音方式（减少硬起音）——增加呼吸支持（减少言语中断）——改善音质（包括嘶哑声和粗糙声）”这四个步骤进行。在嗓音训练过程中，需避免不良用嗓习惯。

“声带放松训练”是通过打嘟的形式，让患者体会发声过程中声带的放松，进而放松整个发声器官甚至颈部肌群，主要适用于发声障碍。声带放松训练共有10个步骤，训练模式由三个维度-音调（平调、升调、降调）、速度（慢速、快速、快慢结合）以及方向（向前、旋转）进行组合。

本训练以平调向前打嘟为例，结合实时言语视听反馈设备言语矫治仪来完成训练。首先是打嘟要点的学习，保持上身稳定，自然闭合双唇，深吸气，气流由肺部发出；呼气时，声带振动并带动双唇振动向正前方发“嘟---”的音。其次，实时平调向前打嘟训练时需要保持音调是平调，即在一条水平线上，并且要保持连贯持续。言语治疗师可用手势引导患者尽可能长的持续平调打嘟。也可以选用言语障碍测量仪来进行实时反馈，患者深吸气，声带振动平调向前发“嘟”，同时屏幕上呈现红色的基频图像，代表音调的高低变化。

实时平调向前打嘟

（嗓音言语障碍功能检测与矫治仪，ICFDrSpeech®，上海慧敏医疗器械有限公司授权使用）

“哈欠—叹息法”指通过夸张的哈欠和叹息动作，使声道充分打开，咽部肌肉放松，然后在叹息时发音并体会放松的感觉，为形成自然舒适的嗓音奠定基础。主要适用于发声障碍，也适用于硬起音。

本训练以哈欠-叹息时发无意义音为例，结合实时言语视听反馈设备言语矫治仪来完成训练。首先是哈欠-叹息法的动作要点，治疗师可以给患者演示哈欠-叹息法，即在打哈欠快结束时叹息(示范）。而后，利用图片，要求患者叹息时发/h/音，然后加入一连串的低元音如/ɑ/、/u/、/e/，并过渡到/hɑ/、/hu/、/he/音，重复数次发声应该舒适、松弛、柔和。以哈欠-叹息发无意义音/a/为例，患者哈欠-叹息发/h——/时，屏幕呈现绿色声波图像，患者叹息后发无意义音/a/时，屏幕呈现红色声波图像。

无意义音实时哈欠-叹息法言语反馈训练

（嗓音言语障碍功能检测与矫治仪，ICFDrSpeech®，上海慧敏医疗器械有限公司授权使用）

实时缓慢平稳呼气法通过让患者深吸气后，缓慢平稳持续地发音，以提高患者言语时对呼气的控制能力，从而为患者的言语提供稳定持久的呼吸支持。  该方法的动作要领是：深吸气，呼气时气流必须平缓均匀，并注意声时的控制。

本训练以无意义音节的缓慢平稳呼气训练为例，结合实时言语视听反馈设备言语矫治仪来完成训练。可以先引导患者深吸一口气，然后缓慢平稳持续地发单元音（/ɑ/、/o/、/e/、/i/、/u/、/ü/）之后进一步提高难度，引导患者深吸一口气，然后在缓慢平稳呼气的同时连续的发擦音，如/f/、/s/、/h/等。

无意义音实时缓慢平稳呼气法言语反馈训练

（言语测量与矫治仪，ICFDrSpeech®，上海慧敏医疗器械有限公司授权使用）

“咀嚼法”是指通过做夸张的咀嚼运动，并在做咀嚼动作的同时柔和发音，来放松发声和构音器官，从而改善音质。主要适用于发声障碍。

首先，利用图片，向患者解释咀嚼动作的要领，即在咀嚼的同时，下颌、唇、舌和喉腔都应处于相对放松的状态（可用咀嚼器、饼干或果汁软糖诱导患者进行咀嚼）。

本次训练以咀嚼时说词语为例。利用图片，要求患者边咀嚼边朗读以/ｗ/开头的短语，如“娃娃”、“乌云”、“屋顶”，发音时自然放松。可以选用言语障碍测量仪来进行实时反馈。患者每咀嚼一次说一个词语，同时屏幕上呈现红色的声波图像。言语治疗师可根据患者的最长声时增加难度，让患者咀嚼更多次同时说更多的词语，协调性状况可参照屏幕中的声波图像，要求患者的声波图像呈现均匀大小和间隔时长。

咀嚼同时朗读词语实时言语反馈训练

（嗓音言语障碍功能检测与矫治仪，ICFDrSpeech®，上海慧敏医疗器械有限公司授权使用）